Svjesnost o antibioticima

Svjesnost o antibioticima – priča o lijekovima koji su promijenili svijet i krizi koja im prijeti

„Bila je potrebna još jedna operacija, a kirurg je otkrio da je tkivo i dalje inficirano bakterijom koja je izrazito otporna na lijekove. Započeo sam terapiju snažnim antibioticima, uključujući i antibiotik posljednje opcije zvan kolistin, koji se rijetko koristi jer je toliko toksičan. Osjećao sam kako mi se tijelo gasi zbog toksičnosti liječenja. Moj imunološki sustav, bubrezi i jetra počeli su otkazivati i mogao sam osjetiti kako mi tijelo popušta. Vrhunski su mi liječnici davali moćne koktele najjačih dostupnih antibiotika, a nismo bili sigurni ni djeluju li ti lijekovi uopće. Saznanje da lijekovi dovoljno jaki da mi oštete unutarnje organe možda ipak nisu dovoljno snažni da se izbore s bakterijama za koje su namijenjeni činilo me nevjerojatno bespomoćnim.“

David Ricci

Svake godine 18. studenog obilježava se Europski dan svjesnosti o antibioticima (EAAD), čime započinje i Svjetski tjedan svjesnosti o antimikrobnim lijekovima (WAAW). Ove godine, od 18. do 24. studenog, održava se pod geslom koje poziva na akciju: „Djelujmo sada: zaštitimo sadašnjost, osigurajmo budućnost.“ Poruka je istodobno jednostavna i zahtjevna: ako želimo zadržati djelotvornost antibiotika, moramo ih koristiti mudro – danas! Ne sutra.

Prije otkrića penicilina 1928. i njegove široke kliničke primjene u 1940-ima, bakterijske su infekcije bile među najčešćim uzrocima smrti. Upale pluća, sepse ili postoperativne infekcije često su završavale kobno, a složenije kirurške intervencije bile su rizične. „Zlatno doba“ antibiotika sredinom 20. stoljeća donijelo je dramatičan pad smrtnosti i omogućilo razvoj moderne kirurgije, onkologije i intenzivne medicine. No samo nekoliko desetljeća poslije suočeni smo s novom krizom: bakterije koje su nekada bile osjetljive sada razvijaju otpornost, pa se bakterijske infekcije ponovno vraćaju kao ozbiljna prijetnja. Posljedice otpornosti su dulje i teže zarazne bolesti, veći rizik od komplikacija i smrtnog ishoda te znatno veći troškovi zdravstvene zaštite.

Stvaramo li „superbakterije“?

Antimikrobna rezistencija (AMR) označava sposobnost bakterija, virusa, gljiva ili parazita da prežive djelovanje lijekova koji bi ih inače uništili. Iako se razvija prirodnom evolucijom, ljudsko djelovanje dramatično ubrzava taj proces. Kad antibiotik nepotrebno ili pogrešno primjenimo, selektiramo one bakterije koje imaju genetske mehanizme za preživljavanje. To ubrzavaju:

• neodgovarajuća primjena antibiotika u ljudi (npr. kod virusnih infekcija, prekidanje terapije ili nepridržavanje propisane doze)
• nedostatna prevencija infekcija u bolnicama i domovima za starije i nemoćne
• prekomjerna uporaba antibiotika u stočarstvu i poljoprivredi

Ostali čimbenici uključuju zagađenje i globalnu povezanost. Otpadne vode iz farmaceutske industrije, bolnica i farmi mogu sadržavati ostatke antibiotika i otporne mikroorganizme te kontaminirati okoliš. Uz to, masovna putovanja i transport roba znače da se otporni sojevi brzo šire preko granica, što olakšava globalnu diseminaciju multiplorezistentnih sojeva, takozvanih „superbakterija“.

Učinkovito upravljanje AMR-om zahtijeva multisektorsku suradnju i pristup „Jedno zdravlje“ (engl. One Health), budući da se bakterije i njihovi genski elementi prenose između ljudi, životinja i okoliša bez jasnih granica.

Cijena bakterijske otpornosti

Globalna analiza opterećenja bakterijskom AMR-om (The Lancet, GRAM) procjenjuje da je 2019. približno 1,20 milijuna smrti bilo izravno pripisivo bakterijskoj rezistenciji, a 4,94 milijuna povezano s njom. Projekcije do 2050. predviđaju da bi godišnje moglo biti 1,91 milijun izravnih i 8,22 milijuna „povezanih“ smrti ako se trendovi ne promjene, uz kumulativno više od 39 milijuna smrti između 2025. i 2050.. U EU / EEA i dalje umire više od 35.000 ljudi godišnje zbog bakterijskih infekcija otpornih na antibiotike, što je teret za javno zdravstvo usporediv s onim od gripe, tuberkuloze i HIV-a zajedno.

Rezistencija raste kod mnogih uzročnika, no posebno zabrinjavaju trendovi kod određenih bakterija. U EU / EEA, mreža EARS-Net (ECDC, Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti) za 2023. bilježi da je incidencija infekcija krvotoka uzrokovanih meticilin – rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA) iznosila 4,64 / 100.000 stanovnika, što je 17,6 % manje nego 2019. i ispod zadane referentne vrijednosti za 2030.. Suprotno tomu, incidencija infekcija krvotoka uzrokovanih karbapenem – rezistentnom Klebsiella pneumoniae (CR-Kp) iznosila je 3,97 / 100 000, čak 57,5 % više nego 2019., uz statistički značajan rast kroz razdoblje 2019. – 2023.

U Hrvatskoj posebno zabrinjavaju podaci za K. pneumoniae: u četvrtom tromjesečju 2023. u zbirnom prikazu 37 centara udjeli rezistencije su 16 % na meropenem i 11 % na imipenem, uz vrlo visoke udjele rezistencije na cefalosporine treće generacije (oko 38 – 39 %), što ukazuje na stabilno prisutan selekcijski pritisak i širenje karbapenemaza (npr. KPC, OXA-48).

Antibiotici u zajednici i bolnicama: hrvatski uzorci potrošnje

Praćenje potrošnje antibiotika mjeri se u definiranim dnevnim dozama (DDD) na 1000 stanovnika po danu.

Prema podatcima Odbora za praćenje rezistencije bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj iz 2023. ambulantna potrošnja antibiotika bila je najviša u posljednjih desetak godina (19,14 DDD / 1.000 stanovnika po danu). Udio ambulantne potrošnje uobičajeno iznosi preko 90 % (90,2 %) u ukupnoj potrošnji antibiotika a loš pokazatelj je kontinuirani trend porasta potrošnje kombinacije amoksicilina i inhibitora beta-laktamaza. U zimskim mjesecima bilježi se značajno viša potrošnja antibiotika nego u proljetno – ljetnim, što ukazuje na veliku potrošnju antibiotika za liječenje respiratornih infekcija koje su većinom uzrokovane virusima.

Bolnička potrošnja antibiotika u Hrvatskoj također je velika i u porastu u odnosu na prethodne godine (2,08 DDD / 1.000 stanovnika po danu). Na razini pojedine bolnice uočavaju se velike razlike u praksi propisivanja antibiotika, što govori u prilog tome da još uvijek nije zaživjelo rukovođeno propisivanje antibiotika. Da bismo ostvarili ciljeve koji su postavljeni na razini Europe nužno je provoditi propisivanje antibiotika u skladu s dobrom praksom, koja podrazumijeva implementaciju rukovođenog propisivanja antibiotika (engl. antibiotic stewardship).

Što su „Access“ antibiotici i zašto ih trebamo češće koristiti?

AWaRe klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije (WHO, Access-Watch-Reserve) dijeli antibiotike prema namjeni i riziku razvoja rezistencije:

• Access (pristupni) antibiotici prvog izbora za česte infekcije; lako su dostupni, cjenovno prihvatljivi i uglavnom užeg spektra, pa imaju manji potencijal poticanja rezistencije. Primjeri su amoksicilin, fenoksimetilpenicilin i nitrofurantoin (uz primjenu prema indikacijama),
• Watch (nadzirani) antibiotici šireg spektra koji donose veći rizik selekcije rezistencije te se trebaju koristiti ciljano,
• Reserve (rezervni) antibiotici „posljednje linije obrane“ za liječenje infekcija uzrokovanih bakterijama otpornim na više vrsta lijekova (multiplorezistentnim uzročnicima).

Cilj AWaRe klasifikacije antibiotika je podrška u upravljanju antibioticima na lokalnoj, nacionalnoj i globalnoj razini (obnavlja se svake dvije godine i dostupna je na: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.04).

Kamo trebamo ići: ciljevi do 2030.

Europska unija i međunarodne organizacije postavile su jasne strateške ciljeve do 2030. godine:

• smanjenje prioritetnih infekcija – smanjiti incidenciju infekcija krvotoka uzrokovanih s MRSA za 15 %, Escherichia coli otpornom na cefalosporine treće generacije za 10 %, i karbapenem – rezistentnom K. pneumoniae za 5 %
• smanjiti ukupnu potrošnju antibiotika kod ljudi za 20 % u odnosu na 2019. godinu
• postići da najmanje 65 % potrošnje čine „Access“ antibiotici
• smanjenje upotrebe u veterini – prepoloviti (50 %) prodaju antibiotika za uzgoj životinja u odnosu na 2018. godinu
• unapređenje nadzora i inovacija – uspostaviti nacionalne planove za kontrolu rezistencije, poboljšati nadzor i osigurati pristup brzim dijagnostičkim testovima te ulagati u razvoj novih antibiotika, cjepiva i terapija.

Hrvatska ima snažnu mrežu nadzora (ISKRA) i pristup europskim podatcima (EARS-Net / ECDC) te postavljene europske i globalne ciljeve, no uz visoku potrošnju antibiotika i rastuće izazove, poput karbapenem rezistentne K. pneumoniae, potreban je zajednički iskorak da ispunimo našu zadaću i pretočimo ih u praksu. Za smanjenje stopa rezistencije i incidencije infekcija uzrokovanih multiplorezistentnim uzročnicima bit će potrebno pojačati naše napore u području prevencije i kontrole infekcija te uvesti i provoditi programe upravljanja antimikrobnom terapijom.

Percepcija rizika – zašto javne poruke “ne sjedaju”

U istraživanju Smith i Buchan (2023.), autori ističu nesklad između percepcije rizika i stvarnog tereta bolesti. Rezultati su pokazali da su ispitanici, neovisno o dobi i obrazovanju, dosljedno podcijenili trenutačni i budući rizik od AMR-a: više su zabrinuti zbog klimatskih promjena i karcinoma nego zbog rezistencije, iako AMR već danas odnosi velik broj života i izravno utječe na ishode liječenja.

Potrebno je osvijestiti da AMR nije priča “negdje drugdje”: to su naše bake s ponavljajućim kompliciranim urinarnim infekcijama, pacijenti nakon operacije kojima prva terapija ne pomaže, roditelji koji žele siguran antibiotik za svoje dijete.

To je i David Ricci, s kojim smo započeli ovu priču – 19-godišnjak iz Seattlea koji se tijekom oporavka od željezničke nesreće, u kojoj je izgubio desnu nogu, suočio s višestrukim infekcijama otpornim na antibiotike. Iskustva drugih u borbi s infekcijama uzrokovanima rezistentnim bakterijama mogu se pročitati na službenim stranicama Europskog centra za prevenciju i kontrolu bolesti (https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/patient-stories).

Ove jeseni, povodom EAAD i WAAW, napravimo male, ali mjerljive korake: više edukacije javnosti i zdravstvenog osoblja, manje nepotrebnih recepata, više Access terapije kad je primjerena, brža dijagnostika i bolja higijena ruku. To je najkraći put da sačuvamo antibiotike – za sve pacijente danas i za one koji će doći sutra.

Ana Pelivan, dr. med., spec. kliničke mikrobiologije

Služba za kliničku mikrobiologiju NZJZ SDŽ

Literatura

1. World Health Organization (WHO). World AMR Awareness Week 2025: Act Now—Protect Our Present, Secure Our Future [Internet]. Geneva: WHO; 2025 [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://www.who.int/campaigns/world-amr-awareness-week/2025
2. GBD 2021 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990-2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet. 2024;404(10459):1199-1226 [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)01867-1/fulltext
3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) — Annual epidemiological report for 2023 [Internet]. Stockholm: ECDC; 2024 [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-resistance-eueea-ears-net-annual-epidemiological-report-2023
4. Tambić Andrašević A, Žmak L, Obrovac M, et al., editors. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2023. godini / Antibiotic resistance in Croatia, 2023 [Internet]. Zagreb: Hrvatska akademija medicinskih znanosti; 2024 [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://iskra.bfm.hr/
5. World Health Organization (WHO). AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use (WHO-MHP-HPS-EML-2023.04) [Internet]. Geneva: WHO; 2023 [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2023.04
6. Smith E, Buchan S. Skewed perception of personal behaviour as a contributor to antibiotic resistance and underestimation of the risks. PLoS One. 2023;18(11):e0293186. [pristupljeno 1.10. 2025]. Dostupno na: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0293186