Pojavnost hepatitisa u Splitsko-dalmatinskoj županiji

Uvod

Hepatitis je upala jetre često uzrokovana virusima. Najčešći tipovi virusnog hepatitisa su hepatitis A, hepatitis B i hepatitis C. Iako mogu izazvati slične simptome, svaki  hepatitis zahvaća jetru različito, ima različite putove prijenosa i pogađa različite  populacije. Cijepljenjem se mogu spriječiti infekcije hepatitisa A i B, a lijekovima tretirati hepatitis B i hepatitis C (1).

Hepatitis A

Bolest varira u težini kliničke slike, od asimptomatske do teške, koja traje nekoliko mjeseci. U većini zemalja u razvoju infekcija je asimptomatska ili ima blagu kliničku sliku u djetinjstvu. U neendemičnim područjima kod odraslih bolest se manifestira s temperaturom, slabosti, anoreksijom, mučninom i smetnjama u trbuhu te žuticom. Bolest ne prelazi u kroničnu iako kod 15% osoba može imati povratne epizode u trajanju i do jedne godine. Težina bolesti ovisi o dobi, ali utješno je da dolazi do kompletnog oporavka. Prosječna inkubacija infekcije je oko 30 dana iako može biti u rasponu od 15 do 50 dana (1).

Prijenos uzročnika je fekalno-oralnim putem, kontaktom između osoba (uključujući i spolni), hranom, vodom te intravenskim korištenjem droge.

Virus se izlučuje stolicom, a najviše razine dostiže 1-2 tjedna prije pojave simptoma. Smatra se da je osoba zarazna i do 7 dana nakon pojave žutice, iako kod djece to može trajati i nekoliko mjeseci (2). Virus je relativno stabilan u vanjskoj sredini i ne dolazi do potpune inaktivacije na temperaturi od 60 °C kroz 10-12 sati, ali ga temperatura iznad 85 °C uništava praktički odmah. Na organska otapala je otporan, ali ga inaktivira većina kemijskih dezinfecijskih sredstava koje sadrže klor (3).

Liječenje i prevencija

Nema specifične terapije i uglavnom se svodi na suportivnu. Ako je pacijent hospitaliziran, boravi u izoliranoj sobi s toaletom uz provođenje mjera koje spriječavaju prijenos bolesti kontaktom. Nema dokaza da ograničavanje fizičke aktivnosti i odmaranje u krevetu imaju učinak na posljedice bolesti. Također je i upitan učinak dijete, ali pouzdano se zna da zabrana alkohola ima pozitivan učinak jer se spriječavaju relapsi žutice (2).

Kontakti oboljelog mogu se cijepiti odgovarajućim cjepivom ili primiti imunoglobulin što ranije, ali ne kasnije od 2 tjedna od posljednje izloženosti. Cjepivo se daje najbližim kućnim kontaktima, spolnim kontaktima, osobama koje dijele pribor za intravensku uporabu droge, osoblju i djeci u vrtićima ako se pojave slučajevi među njima, osobama koje rade s hranom ako je neki zaposlenik obolio iz njihove okoline te kod epidemije (4). Imunoglobulin se može dati djeci mlađoj od 12 mjeseci, osobama kojima je kontraindicirano cjepivo, dok se kod imunokompromitiranih, osoba s kroničnom bolesti jetre, te kod osoba starijih od 40 godina primjenjuje zajedno s cjepivom (5).

Pojava hepatitisa A u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji

U Hrvatskoj je nakon 2002. (109 slučajeva) došlo do znatnog smanjenja prijavljenih slučaja bolesti, ali su događaji 2018. (96 slučajeva) i 2022. (207 slučajeva) upozorenja da bolest nije iskorjenjena, te da postoji potencijal za njeno pojavljivanje. U Splitsko-dalmatinskoj županiji u posljednjih 5 godina samo je 2022. registrirano 8 oboljelih, a ostalih godina niti jedan slučaj bolesti (6) (Slika 1.)

S obzirom na to da su ljudi jedini rezervoar virusa, da nema kroničnog vironoštva, da se bolest prenosi fekalno-oralno, pojava bolesti je vezana za higijenu i sanitarne uvjete. Prevencija bolesti u zajednici ostvaruje se osiguravanjem ispravne vode za piće i kanalizacijskog sustava, a kod pojedinaca pranjem ruku, sanitarnim uklanjanjem stolice, termičkom obradom hrane iznad 85°C (naročito školjki), dok se voće i povrće treba isprati čistom vodom ili oguliti. Kod prirodnih nepogoda bolest predstavlja potencijalni problem kod velikog grupiranja osjetljivih osoba u premalim prostorima, te tada treba uložiti znatne napore u osiguravanje opskrbe čistom vodom i poboljšavanje sanitarnih uvjeta.

Slika 1. Pojava hepatitis A infekcije u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji, 1993.-2023.

(Izvor: Hrvatski statistički ljetopis, Služba za epidemiologiju NZJZ SDŽ)

Hepatitis B

Ovisno o dobi bolesnika akutna bolest može imati blagu do tešku kliničku sliku. U dojenčadi je često asimptomatska, kod djece često blaga bez žutice, a kod odraslih u 30-50% slučajeva je prisutna žutica. Bolest se manifestira iznenada, sa slabošću, mučninom, povraćanjem, nelagodom u stomaku, a kod fulminantnih slučajeva završava smrću. Bolest može prijeći u kroničnu fazu, u dojenačkoj dobi u 90% slučajeva, u dobi od 1-5 godina u 20%-50% slučajeva, a u starije djece i odraslih u 1%-10% slučajeva. Najveća opasnost kronične infekcije je što kod 15%-25% slučajeva prelazi u cirozu i hepatocelularni karcinom (7). Genetske karakteristike (genotip D), uzimanje hepatotoksičnih supstanci (lijekovi, alkohol), liječenje imunosupresivnim lijekovima (kortikosteroidi), mogu dovesti do reaktivacije virusa i doprinositi posljedicama infekcije te razvoju rijetkog fulminantnog hepatitisa (8).

Čovjek je jedini rezervoar virusa i bolest se prvenstveno širi kada krv, spolni sekret ili druga tjelesna tekućina čak i u mikroskopskim količinama uđe u tijelo osobe koja nije inficirana. S obzirom na to da je virus stabilan na vanjskim površinama najmanje 7 dana, indirektni kontakt preko zaraženih predmeta može biti način zaražavanja (1). Prosječno vrijeme inkubacije bolestije 90 dana (60-150) od infekcije do pojave žutice, a 60 dana (40-90) od infekcije do porasta transaminaza. Klinički znakovi i simptomi bolesti obično nestanu unutar 1-3 mjeseca kod akutne infekcije. Ako osoba ima HBsAg u krvi dulje od 6 mjeseci, to je znak kronične infekcije. Sve HBsAg pozitivne osobe su potencijalno infektivne, ali oni koji su također HBeAg pozitivni još su infektivniji, jer njihova krv sadrži još više virusnih čestica, od 10⁷-10⁹ /ml (8).

Virus se može prenijeti tijekom poroda, spolnim odnosom, medicinskom opremom (iglama, špricama i dr.), dijeljenjem pribora za osobnu higijenu (četkice za zube, britve), direktnim kontaktom s krvlju zaražene osobe. Iako se virus nalazi u slini, nema prijenosa ljubljenjem ili dijeljenjem pribora za jelo. Bolest se ne širi kašljanjem, kihanjem, grljenjem, dojenjem, hranom, vodom. U riziku su svi oni koji na poslu dolaze u kontakt s tuđom krvi, oni koji žive s nekim tko ima hepatitis B, spolni partner osobe koja ima hepatitis B, dojenčad od majki s HBV infekcijom, osobe koje uzimaju drogu i dijele pribor za injektiranje, osobe u zatvorima, osobe na dijalizi, osobe koje već imaju infekciju s hepatitisom C, HIV-om ili drugim spolno prenosivim bolestima (1).

Liječenje i prevencija

Cilj terapije je smanjenje pobola i smrtnosti radi bolesti jetre. Uspješnost terapije može se mjeriti biokemijskim odgovorom (normalizacija transaminaza), virološkim odgovorom (razina HBV DNK), histološkim odgovorom (promjena na histološkim nalazima), serološkim odgovorom (gubitak HBsAg uz pojavu anti-HBe.) Eliminacija HBsAg je rijetka, ali supresija HBV DNK i serokonverzija HBeAg u anti-HBe prisutnisu kod svih odobrenih lijekova. Tako se smanjuje incidencija ciroze i hepatocelularnog karcinoma (7).

U zaštiti osoba koje su bile izložene virusu koriste se imunoglobulin (HBIG) i cjepivo. Necijepljenim osobama ili nereaktorima na cjepivo primjenjuje se HBIG zajedno s cjepivom što je ranije moguće (najbolje unutar 24 sata) od izloženosti krvi ili tjelesnim sekretima koji sadrže krv osobe koja je HBsAg pozitivna (9).

Pojava hepatitisa B u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji

Prijavljeni slučajevi HBV infekcije (uključuje akutne, kronične i neklasificirane) u padu su posljednjih godina (6).

Slika 2. Pojava hepatitis B infekcije u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji, 1993.-2023.

(Izvor: Hrvatski statistički ljetopis, Služba za epidemiologiju NZJZ SDŽ)

Trend smanjenja broja oboljelih je očekivan nakon što je cjepivo protiv ove infekcije uvedeno u obvezni program cijepljenja 1999. za djecu u 6. razredu osnovne škole, te 2007. za djecu dojenačke dobi. Iz godine u godinu tako se povećava kontigent zaštićenih, što je naročito kod važno mladih osoba, jer se bolest u današnje vrijeme prenosi prvenstveno spolnim putem. Obvezna kontrola trudnica na vironoštvo spriječava prijenos infekcije na dojenčad, čime se eliminira značajan broj mogućih trajnih vironoša. U sklopu anonimnog i besplatnog testiranja u NZJZ SDŽ-u u razdoblju 2003.-2023. zabilježena su 44 pozitivna uzorka na HBsAg. Sve osobe s pozitivnim nalazom uzorka upućene su dalje na infektološki pregled.

Hepatitis C

Bolest se manifestira umorom, nelagodom u trbuhu, mučninom, povraćanjem, gubitkom teka, a žutica je manje česta nego kod infekcije virusom hepatitisa B. Svega 20%-30% akutnih infekcija je sa simptomima. Oko 75%-85% akutnih infekcija postanu kronične. Upravo taj oblik infekcije je i najopasniji, jer u 5%-20% slučajeva prelazi u cirozu, a 1% -5% njih će umrijeti od komplikacija hepatocelularnog karcinoma (10).

Bolest se najčešće prenosi kontaktom s krvi vironoše, pa određene životne okolnosti, posao i ponašanje povećavaju rizik infekcije. Osoba koja je jednom inficirana i virus izbacila iz organizma spontano ili liječenjem, može se ponovno inficirati. Nema dokaza da se virus prenosi grljenjem, ljubljenjem, kašljanjem, kihanjem, rukovanjem, dijeljenjem pribora za jelo, vodom, hranom. Upravo zbog toga zaražena osoba može se baviti svojim uobičajenim aktivnostima bez ograničenja (1).

Nema dokaza da se virus prenosi majčinim mlijekom iako se majkama koje nose virus savjetuje prekid dojenja ukoliko im bradavice krvare. Više od 6 dojenčadi na 100 rođenih dobije infekciju i to se dešava tijekom poroda ili u vremenu neposredno prije poroda, ali se pokazalo da porod carskim rezom nema utjecaj na rizik infekcije (5).

Liječenje i prevencija

Primarni cilj liječenja je eliminacija virusa iz jetre i na taj način spriječavanje komplikacija infekcije. Dokazano je da trajni virološki odgovor (definiran kao odsustvo HCV RNK nakon 12 tjedana od završetka terapije) dovodi do poboljšanja histoloških i kliničkih nalaza. Uspješni tretman infekcije poboljšava kvalitetu života, a učinak je vidljiv kod onih s minimalnim, kao i kod onih s teškim oštećenjem jetre (11).

Sve donedavno,terapija kronične infekcije bila je kombinacija pegiliranog interferona i ribavirina. Tim protokolom eradiciralo se manje od 50% kroničnih infekcija uz mnoštvo nuspojava. Novi protokoli koji koriste DAA, direktno djelujuće lijekove, imaju više od 90% uspješnosti u liječenju čak i kod pacijenata koji nisu odgovorili na prethodnu terapiju interferonom (12).

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) postavila je sljedeće ciljeve do 2030. : 90% dijagnosticiranih infekcija, 80% liječenih infekcija, 90% smanjenja incidencije infekcije i 65% smanjenja mortaliteta infekcije. Prevencija infekcije temelji se na smanjenju izloženosti zaraženoj krvi kroz program skrininga krvnih pripravaka, primjeni mjera opreza u zdravstvenim ustanovama i smanjenju rizika kod intravenske uporabe droge (11).

Pojava hepatitis C infekcije u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji

Prijavljeni slučajevi hepatitis C infekcije u Hrvatskoj su posljednjih godina u padu (6) (Slika 3). Moguće da je za to odgovorna COVID-19 infekcija i slabiji skreening program nad pacijentima koji su bili izloženi riziku s obzirom na to da se u gotovo svim novootkrivenim slučajevima radi o kroničnom obliku infekcije. Ljudi su jedini izvor infekcije, te što je efikasniji pronalazak vironoša i bolja dostupnost terapije, to će se brže iscrpiti taj rezervoar iz kojeg se regrutiraju novi slučajevi. U sklopu anonimnog i besplatnog testiranja u NZJZ SDŽ-u u razdoblju 2006.-2023. kod 693 osobe nalaz markera infekcije hepatitisom C (anti-HCV) bio je pozitivan. Posljednjih pet godina prosječno manje od 10 testiranih je pozitivno na ovaj marker. Sve pozitivne osobe su upućene na daljnju obradu kod infektologa.

Slika 3. Pojava hepatitis C infekcije u Hrvatskoj i Splitsko-dalmatinskoj županiji, 1993.-2023.

(Izvor: Hrvatski statistički ljetopis, Služba za epidemiologiju NZJZ SDŽ)

Petra Tomaš Petrić, dr. med., spec. epidemiologije

Mr. sc. Pero Rizvan, dr. med., spec. epidemiologije

Služba za epidemiologiju NZJZ SDŽ

Literatura

1. CDC viral hepatitis. Pregledano 8. kolovoza 2024. (https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2022surveillance/index.htm).
2. Averhoff F, Khudyakov Y, Vellozzi C. Hepatitis A Virus, u: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infection Diseases, 9^th ed., Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania, 2020, str. 2243-2260.
3. Walsh NM, Soeters HM, Nelson NP, Khudyakov Y, Weng MK. Hepatitis A Vaccines,u:  Plotkin’s Vaccines 8^th ed., Elsevier Philadelphia, Pennsylvania, 2024, str. 365-388.
4. Spradling PR. Hepatitis A (infectious hepatitis, epidemic hepatitis, epidemic jaundice, catarrhal jaundice, type A hepatitis, HA) u: Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual, 20^th ed., American Public Health Association, Washington, DC, 2015, str. 253-7.
5. Workowski KA, Bachman LH, Chan PA i sur. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70(No. RR-4): 113-124.
6. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2023. g. – tablični podaci. Pregledano 10. kolovoza 2024. https://www.hzjz.hr/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2023-g-tablicni-podaci/.
7. Thio CL, Hawkins C. Hepatitis B Virus, u: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infection Diseases, 9^th ed., Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania, 2020, str. 1940-1962.
8. Ward JW, Wanlapakorn N, Poovorawan Y, Shouval D. Hepatitis B Vaccines, u: Plotkin’s Vaccines 8^th ed., Elsevier Philadelphia, Pennsylvania, 2024, str. 389-432.
9. Spradling PR. Hepatitis B (type B hepatitis, serum hepatitis, homologous serum jaundice, Australia antigen hepatitis, HB) u: Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual, 20^th ed., American Public Health Association, Washington, DC, 2015, str. 257-64.
10. Spradling PR. Hepatitis C (type C hepatitis; non-A, non-B hepatitis) u: Heymann DL. Control of Communicable Diseases Manual, 20^th ed., American Public Health Association, Washington, DC, 2015, str. 264-68.
11. Naggie S, Wyles DL. Hepatitis C, u: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infection Diseases, 9^th ed., Elsevier, Philadelphia, Pennsylvania, 2020, str. 2040-2070.
12. Skinner NE, Frumento N, Bailey JR.  Hepatitis C Vaccines, u: Plotkin’s Vaccines 8^th ed., Elsevier Philadelphia, Pennsylvania, 2024, str. 433-442.