HPV infekcija
Humani papiloma virus (HPV) jedan je od najčešćih uzročnika spolno prenosivih infekcija. Pripada skupini DNA virusa koji ulazi u stanicu domaćina gdje se umnaža i uzrokuje promjene epitelnih stanica u anogenitalnoj i ekstragenitalnoj regiji. Imamo više od 200 različitih tipova, od kojih se 40 tipova povezuje s infekcijom anogenitalne regije.
S obzirom na onkogeni potencijal dijelimo ih na: visokorizične tipove (engl. high risk genotypes, HR-HPVs) koji su ključni čimbenici u razvoju više vrsta raka, uključujući gotovo 99,7 % slučajeva raka vrata maternice, približno 85 % karcinoma anusa, 50 % tumora vulve i penisa, 70 % vaginalnih tumora i 70 % slučajeva raka glave i vrata, posebno orofaringealnog karcinoma i niskorizične tipove (engl. low risk genotypes, LR-HPVs) koji uzrokuju pojavu bradavica, u anogenitalnoj regiji najčešće kondiloma. Zbog sposobnosti poticanja maligne transformacije HPV je odgovoran za 5 % svih karcinoma kod ljudi (1, 2).
Način prijenosa, čimbenici rizika i tijek infekcije
HPV prenosi se spolnim putem, direktnim kontaktom kože i sluznice, ali i neizravno preko kontaminiranih predmeta ili autoinokulacijom s okolnih područja kože. Također, moguća je transmisija virusa s HPV pozitivne majke na dijete tijekom vaginalnog poroda pri prolasku djeteta kroz porodni kanal.
Postoji niz čimbenika koji povećavaju rizik razvoja HPV infekcije kao što su promiskuitet, nezaštićeni spolni odnosi, mlađa životna dob (do 25. godine), rana dob stupanja u spolne odnose, prisutnost drugih spolno prenosivih bolesti, oslabljen imunološki sustav, kronične upale spolnog sustava, dugotrajna uporaba oralnih kontraceptiva (dulje od pet godina) te pušenje.
Vrijeme inkubacije kod HPV infekcije traje od 3 tjedna do 6 mjeseci prije nego što se bolest klinički manifestira i prepoznaju simptomi bolesti, a kod većine osoba s HPV infekcijom imamo subkliničku infekciju, bez simptoma i vidljivih promjena.
Epidemiologija HPV infekcije
Prema dostupnim podacima, više od 80 % spolno aktivnih žena i muškaraca zarazi se HPV-om barem jednom tijekom života, no većina se HPV infekcija povuče spontano. Studije pokazuju da 70 % žena postaje HPV DNA negativne unutar godine dana, a 90 % unutar dvije godine. Međutim, manje od 10 % infekcija prelazi u dugotrajnu infekciju koja se tijekom nekoliko godina ili desetljeća može razviti u premaligne i maligne lezije (3, 4, 5, 6). Najveća prevalencija HPV infekcije zabilježena je među ženama u dobi 20 – 24 godine, s prevalencijom od 44,8 % (7).
Prema podacima za 2019. procjenjuje se da je HPV uzrokovao 620 000 slučajeva raka kod žena i 70 000 slučajeva raka kod muškaraca, sa 6,9 slučajeva na 100 000 osoba u zemljama s visokim dohotkom do 16,1 slučajeva na 100 000 osoba u zemljama s niskim dohotkom (8).
Procjenjuje se da je više od 290 milijuna žena u svijetu u dobi od 15 godina i starijih u opasnosti od razvoja raka vrata maternice, a trenutne procjene pokazuju da svake godine 604 127 žena dobije dijagnozu rak grlića maternice, dok 341 831 umre od te bolesti. Rak grlića maternice je četvrti najčešći rak kod žena u svijetu (9).
U Hrvatskoj od raka vrata maternice koji je najčešći karcinom uzrokovan HPV-om, godišnje oboli više od 300 žena, a umre ih oko 100. To je treći najčešći rak kod žena u dobi od 30 do 49 godina (10).
Meta-analiza procjene prevalencije genitalne HPV infekcije u općoj muškoj populaciji pokazala je da je globalna skupna prevalencija bila 31 % za bilo koji tip HPV i 21 % za HPV visokog rizika. Najzastupljeniji genotip HPV-a bio je HPV-16, a slijedi ga HPV-6. Prevalencija HPV-a bila je visoka u mladih odraslih osoba, dosegnuvši maksimum u dobi između 25 i 29 godina, a nakon toga se stabilizirala ili blago smanjila (11).
Zabrinjavajuće je što su sve vrste raka uzrokovane HPV-om kod muškaraca četiri puta češće nego kod žena, te za razliku od žena, za muškarce ne postoji standardizirani test probira na HPV infekciju ili ranu detekciju s HPV-om povezanih karcinoma.
Prevencija HPV infekcije
S obzirom na ozbiljne zdravstvene posljedice u svrhu prevencije HPV infekcije i razvoja bolesti uzrokovanih HPV-om važno je naglasiti značaj primarne prevencije koja uključuje edukaciju u smislu izbjegavanja čimbenika rizika i cijepljenje kao jednu od najučinkovitijih mjera u sprječavanju raka i bolesti uzrokovanih HPV-om.
Uz primarnu, svakako je potrebno provoditi sekundarnu prevenciju koja se odnosi na obavljanje redovitih ginekoloških pregleda uz PAPA test jednom godišnje, a koji služi kao probirna metoda za premaligne i maligne promjene vrata maternice. U sklopu tercijarne prevencije važno je pružanje potpune skrbi i modaliteta liječenja već dijagnosticiranih malignoma povezanih s HPV-om.
HPV cijepljenje
Otprilike 13 % svih dijagnosticiranih karcinoma globalno je povezano je s infektivnim agensima poput HPV-a i HBV-a. Svake se godine oko milijun slučajeva raka može spriječiti cijepljenjem protiv HPV-a i HBV-a. U Europi je oko 53 000 novih slučajeva raka vrata maternice godišnje povezano s HPV-om i može se spriječiti cijepljenjem.
Iako su cjepiva protiv HPV-a učinkovita i sigurna, na globalnoj razini postoje velike razlike u stopama cijepljenja kao i među europskim zemljama. Istočnoeuropske zemlje često zaostaju u primarnoj prevenciji, što rezultira višim stopama incidencije i mortaliteta od HPV povezanih karcinoma, posebno raka vrata maternice (12).
Sva istraživanja u zemljama visoke procijepljenosti protiv HPV-a, koje cijepe više od desetljeća, kreću se u smjeru eliminacije malignih bolesti uzrokovanih HPV-om.
Postotak cijepljenih u zemljama Europe varira od 5 do 90 %. U Norveškoj je u 2022. ukupno 94 % djevojčica primilo HPV cjepivo, što je najviša stopa procijepljenosti među europskim zemljama. U Islandu i Portugalu od 2014. procijepljenost protiv HPV-a iznosi gotovo 90 %, dok je u Belgiji od uvođenja obveznog cijepljenja u školama, stopa cijepljenja također dosegnula 90 %. Nisku razinu HPV procijepljenost imamo u Francuskoj gdje je 2019. bilo cijepljeno samo 14 % ciljane populacije. U Njemačkoj je pokrivenost HPV cijepljenjem za djevojčice iznosila oko 50 %, a dječaka ispod 20 %. U Poljskoj je u 2023. procijepljenost bila 18 %, dok je u Hrvatskoj za školsku godinu 2022. / 23. procijepljenost djevojčica do 15 godina bila 51,1 %, a dječaka 34,3 % (13, 14, 15).
Prisutan je trend povećanja broja cijepljenih, a to pokazuju i podatci u Splitsko-dalmatinskoj županiji (SDŽ) gdje je udio procijepljene djece u dobi do15 godina, u prethodnih 6 godina u rasponu 8 – 12 %, zadnje dvije godine porastao na preko 30 % (16).
Dob i doze cijepljenja
U skladu s brojnim istraživanjima cijepljenje protiv HPV-a preporuča se dječacima i djevojčicama u dobi od 9 do 12 godine života. Za osobe koje nisu cijepljene u toj dobi, preporuča se što prije započeti s cijepljenjem, a sve necijepljene osobe mogu se cijepiti do 26. godine života. Cjepivo je odobreno za primjenu do 45. godine života te se preporuča za odrasle osobe od 27. do 45. godine ukoliko imaju medicinsku indikacije koja uključuje prethodnu HPV infekciju s malignitetom, oslabljen imunološki sustav ili drugu indikaciju koja ovisi o procjeni liječnika. HPV cijepljenje u ovoj dobnoj skupini pruža manju korist zbog slabijeg imunološkog odgovora i veća je vjerojatnost da su odrasle osobe već bile izložene virusu.
Preporučeni raspored doza cjepiva ovisi o dobi kada se započelo cijepljenje. Djeca koja započnu seriju cijepljenja prije 15. godine života zbog dobrog imunološkog odgovora trebaju samo dvije doze cjepiva s razmakom od 6 mjeseci do godinu dana (shema 0, 6). Ukoliko osoba ima između 15 i 26 godina ili ima određena stanja oslabljenog imunološkog sustava, kako bi bila potpuno zaštićena treba dobiti tri doze cjepiva, na način da se druga doza daje 2 mjeseca, a treća 6 mjeseci nakon prve doze (shema 0, 2, 6) (17).
Unatoč dostupnosti učinkovite i sigurne prevencije u obliku cjepiva, stopa cijepljenja u mnogim zemljama, uključujući Hrvatsku, još uvijek nije na razini koja bi osigurala kolektivnu zaštitu.
Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) pokrenula je globalnu strategiju za eliminaciju raka vrata maternice, a u Europskom planu borbe protiv raka utvrđen je cilj po kojem je do 2030. potrebno cijepiti 90 % djevojčica do dobi od 15 godina i povećati udio cijepljenih dječaka (18).
U Republici Hrvatskoj (RH) cjepivo protiv HPV-a kao i u većini ostalih zemalja registrirano je 2007. (dvovalentno i četverovalentno cjepivo) od kada se u našoj zemlji provodi cijepljenje. U provedbeni program cijepljenja kao preporučeno, neobvezno i besplatno cijepljenje uvršteno je 2014. deveterovalentno cjepivo za djevojčice, a spolno neutralno cijepljenje u preporučeni programu cijepljenja uvršteno je 2015.
Cijepljenje se preporuča za sve učenike osmih razreda, a ovisno o dostupnosti cjepiva preporuča se pozivati na cijepljenje i sve učenike petog, šestog i sedmog razreda zbog boljeg imunološkog odgovora kod cijepljenja u mlađoj životnoj dobi i prevencije prije moguće infekcije HPV-om (19).
Učinkovitost i djelotvornost cjepiva
Prema podacima dostupnim na službenoj stranici Nacionalnog instituta za rak (NCI), cjepiva protiv ljudskog papiloma virusa (HPV-a) pružaju učinkovitu zaštitu od infekcija visokorizičnim tipovima HPV-a koji mogu uzrokovati nekoliko vrsta raka, uključujući tipove koji uzrokuju genitalne bradavice.
Trenutno dostupna cjepiva uključuju deveterovalentno cjepivo (Gardasil 9) koje je odobreno od strane FDA 10. prosinca 2014. i štiti od ukupno devet tipova HPV-a: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58 koji se u 90 % slučajeva povezuju s visokim teretom bolesti raka vrata maternice, anusa, orofaringealnog područja, penisa, vulve i vagine, te značajnog broj slučajeva genitalnih bradavica (20, 21).
Antigen u deveterovalentnom cjepivu je glavni kapsidni protein L1, proizveden korištenjem rekombinantne DNA tehnologije. Navedeni L1 proteini formiraju neinfektivne neonkogene jedinice poznate kao virusne čestice slične virusu (VLP). VLP su vrlo slične stvarnom HPV-u, što omogućava imunološkom sustavu prepoznavanje i razvoj protutijela koja pružaju zaštitu (22, 23).
Podaci istraživanja ukazuju na dugotrajnu zaštitu koje pruža HPV cjepivo protiv infekcija HPV-om i bolesti koje one mogu uzrokovati. Studije provedene tijekom više od deset godina praćenja nisu pokazale smanjenje učinkovitosti cjepiva tijekom vremena (24). Više od desetljeća provode se dugoročna populacijska istraživanja koja potvrđuju sigurnosni profil cjepiva i dugotrajnu zaštitu bez pada učinkovitost cjepiva.
U Švedskoj je provedena velika retrospektivna kohortna studija koja je obuhvatila gotovo 1,7 milijuna žena u dobi od 10 do 30 godina, u razdoblju 2006. – 2017. Sudionice istraživanja podijeljene su prema dobi u kojoj su primile HPV cjepivo, a primarni ishod bio je razvoj invazivnog raka vrata maternice. Rezultatu su pokazali kumulativnu incidencija raka vrata maternice koja je do 30. godine života bila 47 slučajeva na 100.000 žena među cijepljenima, u usporedbi s 94 slučaja na 100.000 među necijepljenima. Kod žena koje su primile cjepivo prije 17. godine života došlo je do smanjenja rizika od razvoja invazivnog karcinoma vrata maternice za čak 88 %, a kod žena cijepljenih u dobi između 17 i 30 godina zabilježeno je smanjenje rizika od 53 %. Rezultati studije ukazuju na značajnu učinkovitost cjepiva koja je veća kada se primijeni u ranijoj dobi, zbog manje mogućnosti ranog kontakta s HPV, te boljeg imunološkog odgovora u mlađoj dobi (25).
Prema podacima Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSK) HPV je odgovoran za oko 34.000 novih slučajeva raka godišnje u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD), uključujući rak vrata maternice, analni rak, rak glave i vrata te rak penisa i vulve. Iako je HPV cijepljenje prvobitno bilo usmjereno na prevenciju raka vrata maternice kod žena, MSK ističe važnost cijepljenja dječaka. Cijepljenje dječaka ne samo da smanjuje njihov rizik od razvoja HPV-om povezanih karcinoma, već također doprinosi kolektivnoj imunosti smanjujući cirkulaciju virusa u populaciji (26). Cijepljenje dječaka i djevojčica u preporučenoj dobi ključno je za smanjenje rizika od razvoja karcinoma i doprinosi općem zdravlju zajednice.
Klinička ispitivanja pokazala su visoku učinkovitost HPV cjepiva u sprječavanju više od 90 % karcinoma povezanih sa HPV-om kada se daju prije prvog izlaganja virusu, odnosno prije nego što osobe započnu spolnu aktivnost. Istraživanja i podaci iz populacijskih studija pokazuju značajno smanjenje rizika od preinvazivnih i invazivnih karcinoma vrata maternice, vagine i vulve kod cijepljenih žena, pa europska organizacija Vaccines Europe u svojoj izjavi iz 2022. naglašava da bi cijepljenje protiv HPV-a trebalo postati sastavni dio nacionalnih programa borbe protiv raka (27). U praksi međutim, stope cijepljenja variraju zbog slabe zdravstvene pismenosti nekih roditelji koji oklijevaju ili ne žele cijepiti svoje dijete, zbog neinformiranosti, mitova o cjepivu ili pogrešnog dojma da se HPV tiče isključivo ženskog zdravlja.
Sigurnost cjepiva
Prema podacima Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), više od 135 milijuna doza HPV cjepiva distribuirano je u SAD-u, a sigurnost cjepiva potvrđena je kroz više od 15 godina praćenja i istraživanja. Najčešće nuspojave su blage i uključuju bol, crvenilo ili oticanje na mjestu primjene, groznicu, vrtoglavicu, mučninu, glavobolju i umor. Ove nuspojave obično nestaju same od sebe i ne zahtijevaju dodatnu medicinsku intervenciju (28).
SZO također potvrđuje visoku sigurnost HPV cjepiva uz distribuciju više od 270 milijuna doza HPV cjepiva od 2006. Iako su zabilježeni rijetki slučajevi teških nuspojava poput anafilaksije i sinkope, SZO ističe da su ti slučajevi izuzetno rijetki i da ne postoje dokazi koji bi ukazivali na povećan rizik od ozbiljnih nuspojava (29).
Studije provedene u 13 zemalja u razdoblju od 2009. – 2021. pokazale su da HPV cjepivo (posebno Gardasil 9) pruža dugotrajnu zaštitu. Istraživanje provedeno na uzorku od 1 272 djece u dobi 9 – 15 godina, pokazalo je da su 10 godina nakon cijepljenja svi sudionici imali prisutna HPV protutijela, a nijedan nije razvio s HPV-om povezane bolesti ili rak (30).
Nadalje, izvještaj CDC-a iz 2025. pokazuje da je u SAD-u došlo do smanjenja učestalosti pred-raka vrata maternice za 80 % među ženama u dobi 20 – 24 godine, što se pripisuje širokoj primjeni i učinkovitosti HPV cjepiva (31).
Zaključak
Na temelju znanstvenih spoznaja i rezultata brojnih istraživanja rano cijepljenje protiv HPV-a treba postati prioritet javnozdravstvenih kampanja u prevenciji s HPV-om povezanih karcinoma.
Redoviti pregledi, edukacija i cijepljenje ključni su alati u borbi protiv HPV infekcije i njezinih komplikacija.
Ulaganje u edukaciju, uklanjanje stigme i osiguravanje dostupnosti cjepiva ključni su koraci prema zdravijoj budućnosti. Prevencija je uvijek bolja od liječenja, a u slučaju HPV-a ona je i moguća. HPV cjepivo je sigurna, učinkovita i dugoročno isplativa mjera javnog zdravstva koja može spriječiti tisuće slučajeva raka svake godine kod žena i muškaraca.
Važno je uspostaviti nacionalne planove kontrole raka koji uključuju ciljeve za cijepljenje i praćenje napretka prema ciljevima Europskog plana za borbu protiv raka. Također je bitno poboljšati sustave praćenja i registracije kako bi se pratila pokrivenost cijepljenjem i napredak u implementaciji ciljeva prevencije karcinoma uzrokovanih HPV-om.
Kako bi mogli i nadalje smanjili opterećenje rakom uzrokovanim HPV-om u budućnosti, važan je nastavak istraživanje djelotvornosti i učinkovitosti cjepiva, razvoj novih cjepiva, tretmana, te poboljšanje ranog otkrivanja i probira.
I za kraj, važno je naglasiti da cjepivo ne pruža apsolutnu zaštitu u sprječavanju nastanka promjena i bolesti povezanih s HPV-om jer zasad štiti od 9 najčešćih tipova HPV-a koje obuhvaća cjepivo. Potrebno je i dalje provoditi sekundarnu prevenciju koja se odnosi na obavljanje redovitih ginekoloških pregleda uz PAPA test koji služi kao probirna metoda za premaligne i maligne promjene vrata maternice.
Doc. prim. dr. sc. Željka Karin, dr. med., spec. školske medicine
Služba za školsku i adolescentnu medicinu NZJZ SDŽ
Literatura
1. Haręża DA, Wilczyński JR, Paradowska E. Human Papillomaviruses as Infectious Agents in Gynecological Cancers. Oncogenic Properties of Viral Proteins. Int J Mol Sci. 2022;23(3):1818. doi:10.3390/ijms23031818.
2. Okunade KS. Human papillomavirus and cervical cancer. J Obstet Gynaecol. 2020;40(5):602-608. doi: 10.1080/01443615.2019.1634030.
3. Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney WC, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Clin Oncol. 2011;29(16):2144-2153. doi: 10.1200/JCO.2010.31.3348.
4.PATRICIA Study Group. Natural history of progression of HPV infection to cervical lesion or clearance: Analysis of the control arm of the large, randomised PATRICIA study. Lancet Oncol. 2013;14(2):107-115. doi: 10.1016/S1470-2045(12)70569-8.
5. Bodily J, Laimins LA. Persistence of human papillomavirus infections: Keys to malignant progression. Trends Microbiol. 2010;19(1):33-39. doi: 10.1016/j.tim.2010.10.002.
6. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003;348(6):518-527. doi: 10.1056/NEJMoa021641.
7. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, Markowitz LE. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007;297(8):813-819. doi: 10.1001/jama.297.8.813.
8. de Martel C, Georges D, Bray F, Ferlay J, Clifford GM. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e180-e190. doi: 10.1016/S2214-109X(19)30488-7.
9. HPV Information Centre. Human Papillomavirus and Related Diseases, World; 2020.
10. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Bilten incidencija raka u Hrvatskoj 2020. godine. 2022. Dostupno na : https://www.hzjz.hr/aktualnosti/bilten-incidencija-raka-u-hrvatskoj-2020-godine/
11. Bruni L, et al. Global and regional estimates of genital human papillomavirus prevalence among men: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2023;11(9):1345-1362. doi: 10.1016/S2214-109X(23)00305-4.
12. Vaccines Europe. Vaccines Europe statement on vaccine-preventable cancers; 2022. Available from: https://www.vaccineseurope.eu/news/press-releases/vaccines-europe-statement-on-vaccine-preventable-cancers.
13. European Cancer Organisation. HPV and Hepatitis B Action Network [Internet]. Brussels: European Cancer Organisation; 2025. Available from: https://www.europeancancer.org/topic-networks/hpv-hepb-action.html
14. Borowska M, Koczkodaj P, Mańczuk M. HPV vaccination coverage in the European Region. NOWOTWORY J Oncol. 2024;74(3):191–196.
15. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2023. godinu – tablični podaci. Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2024. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/publikacije/hrvatski-zdravstveno-statisticki-ljetopis-za-2023-g-tablicni-podaci
16. Karin Z. Experiences with e-consent for the HPV vaccination programme. In: 21st EUSUHM Congress; 2024. Postdam , Germany. Abstracts. EUSUHM; 2024.
17. National Cancer Institute. Human papillomavirus (HPV) vaccines; 2025. Dostupno na: https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-vaccine-fact.
18. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020. Dostupno na: https://iris.who.int/handle/10665/336583.
19. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Provedbeni program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva za 2024. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2024. Dostupno na: https://www.hzjz.hr/sluzba-epidemiologija-zarazne-bolesti/provedbeni-program-cijepljenja-za-2024-godinu/
20. FDA. Gardasil 9. Silver Spring (MD): U.S. Food and Drug Administration; 2025. Dostupno na: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/gardasil-9. U.S. Food and Drug Administration.
21. National Cancer Institute. Gardasil 9 vaccine protects against additional HPV types. Bethesda (MD): National Cancer Institute; 2025. Dostupno na: https://www.cancer.gov/types/cervical/research/gardasil9-prevents-more-hpv-types.
22. Oxford Academic. Human papillomavirus vaccines. The Journal of Infectious Diseases; 2025. Dostupno na: https://academic.oup.com/jid/article/224/Supplement_4/S367/6378095.
23. PubMed Central. Harnessing the potential of plant expression system towards the production of vaccines for the prevention of human papillomavirus and cervical cancer; 2025. Dostupno na: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9782824/.
24. National Cancer Institute. Large study confirms that HPV vaccine prevents cervical cancer:2020. Dostupno na: https://www.cancer.gov/news-events/cancer-currents-blog/2020/hpv-vaccine-prevents-cervical-cancer-sweden-study.
25. Lei, J., Ploner, A., Elfström, K. M., Wang, J., Roth, A., Fang, F., Sundström, K., Dillner, J., & Sparén. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer. New England Journal of Medicine, 2020; 383(14), 1340–1348. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1917338.
26. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. MSK News 2024;2. Dostupno na: https://www.mskcc.org/msk-news/2024-issue-2.
27. Vaccines Europe. Vaccines Europe statement on vaccine-preventable cancers. Dostupno na: https://www.vaccineseurope.eu/news/press-releases/vaccines-europe-statement-on-vaccine-preventable-cancers; 2022.
28. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Safety. Safety Information by Vaccine. Atlanta (GA): CDC; 2025. Dostupno na: https://www.cdc.gov/vaccinesafety/vaccines/hpv-vaccine.html.
29. World Health Organization. Safety of HPV vaccines: extract from report of GACVS meeting of 7–8 June 2017. WHO Weekly Epidemiological Record. Geneva: WHO; 2017. Dostupno na: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-WER9228-393-404.
30. Merck & Co., Inc. Long-term follow-up data on sustained immunogenicity and safety for GARDASIL®9 published in Pediatrics. Merck; 2023. Dostupno na: https://www.merck.com/news/long-term-follow-up-data-on-sustained-immunogenicity-and-safety-for-gardasil9-published-in-pediatrics/
31. Johnson CK. CDC report adds to evidence that HPV vaccine is preventing cervical cancer in US women. Associated Press; 2025. Dostupno na: https://www.wsls.com/health/2025/02/27/cdc-report-adds-to-evidence-that-hpv-vaccine-is-preventing-cervical-cancer-in-us-women/
